СК «Согласие» — ИИ-проверка медицинских назначений в ДМС (версия 5)

Технологическое подразделение «Согласия» разработало и поддерживает ИИ-сервис автоматизированной проверки медицинских назначений по программам ДМС. Система определяет, не назначаются ли клиентам процедуры, не несущие практической пользы при восстановлении здоровья, тем самым снижая убыточность страхователей и защищая права пациентов на качественную медицинскую помощь.

Сервис работает с 2019 года и к апрелю 2024 года прошёл обновление до версии 5. Ключевое нововведение пятой версии — интеграция клинических рекомендаций Министерства здравоохранения России, что в несколько раз повысило точность выявления неэффективных назначений.

Модель состоит из трёх компонентов:

1. Экспертная база условий, при которых услуга не может быть оказана застрахованному
2. Оцифрованные клинические рекомендации Минздрава в соответствии с диагнозом
3. Алгоритм машинного обучения (опорные векторы, KNN, случайный лес — в последней версии выбран наиболее точный ансамбль)

Клиники выставляли счета за медицинские процедуры, не обоснованные диагнозом или клиническими рекомендациями. Ручная экспертиза была медленной и зависела от квалификации конкретного врача-эксперта.

• Автоматизировать проверку медицинских назначений по ДМС

• Снизить убыточность корпоративных клиентов

• Защитить пациентов от ненужных и потенциально вредных процедур

• Интегрировать актуальные клинические стандарты Минздрава

• Финансы

• За время работы сервиса (2019–2024) сэкономлено более 45 млн рублей клиентам «Согласия» (преимущественно корпоративным) Время

• Автоматизированная проверка вместо ручной экспертизы — кратное ускорение Качество и эффективность

• В версии 5 (апрель 2024) точность выявления неэффективных назначений выросла в несколько раз — за счёт клинических рекомендаций Минздрава

• Модель непрерывно улучшается: прошла путь от логистической регрессии до ансамблевых методов Нагрузка и масштаб

• Сервис снимает нагрузку с врачей-экспертов, работая в автоматическом режиме

• Ориентирован преимущественно на корпоративный сегмент ДМС Надёжность

• Многоуровневая логика: экспертные правила + клинические рекомендации + ML-скоринг Импортозамещение и compliance

• Полностью собственная разработка; клинические рекомендации — официальные документы Минздрава РФ Качественный эффект: Один из редких публично раскрытых кейсов российского рынка с конкретными накопленными цифрами экономии за 5-летний период. «Согласие» сделало ставку на собственную разработку вместо коробочных решений.