СОГАЗ — ИИ-контроль счетов по ДМС и симптом-чекер (17 млн страховых событий в год)

АО «СОГАЗ» с 2017 года использует ИИ для контроля соответствия медицинских счетов от клиник необходимому объёму услуг по диагнозу. В 2023 году система была переобучена с учётом изменений подходов клиник, роботизированный поиск расширен дополнительными модулями. Дополнительно в 2025 году запущена цифровая платформа «Устойчивое здоровье» для управления здоровьем корпоративных клиентов и ИИ-симптом-чекер в мобильном приложении.

Параллельно в 2025 году СОГАЗ добился возбуждения уголовного дела по результатам выявления мошенничества в ДМС — с помощью роботизированных систем анализа данных.

• Медицинские организации выставляют некорректные счета: по данным рынка, ~4–5% счетов содержат услуги, не оказанные пациентам или излишние

• Колоссальный объём: СОГАЗ получает счета по более чем 17 млн страховых событий в год

• Необходимость контроля маршрутизации клиентов и сокращения избыточных визитов в клинику

• Автоматически выявлять несоответствия между диагнозом и набором выставленных услуг

• Снизить долю необоснованных трат в ДМС

• Сократить путь клиента от симптома до специалиста

• Обеспечить работодателям аналитику по заболеваемости коллектива в реальном времени

• Финансы

• Благодаря применению ИИ-технологий доля необоснованных услуг в счетах медучреждений снизилась с исторических ~5% до 2–3% (оценка рынка, данные брокера Remind, 2025)

• Суммарный эффект в масштабе 17 млн событий/год — существенная экономия для корпоративных клиентов (конкретная сумма не раскрыта) Время

• ИИ-симптом-чекер: путь клиента от первых симптомов до записи к специалисту сокращён с 2–3 часов до нескольких минут

• Плановая запись к профильному специалисту — минуя терапевта, сокращая количество личных визитов Качество и эффективность

• Точность выявления расхождений в счетах — практически 100% (заявление СОГАЗ)

• Обрабатывается более 17 млн страховых событий по ДМС в год

• ИИ-симптом-чекер обучен на базе более 3 млн обращений застрахованных

• Телемедицинский сервис СОГАЗ: 1,5 млн зарегистрированных пользователей, 80% записываются повторно после первой консультации; в системе задействовано более 200 врачей 20+ специальностей

• В 2023 году система переобучена, добавлены новые модули Нагрузка и масштаб

• Все поступающие счета от клиник проходят автоматическую проверку (100% входящего потока)

• Платформа «Устойчивое здоровье» — аналитика по группам риска, прогноз абсентеизма/презентеизма для работодателей Надёжность

• Система работает в промышленной эксплуатации с 2017 года, переобучена в 2023 году — доказана стабильность на долгосрочном горизонте Импортозамещение и compliance

• Собственная разработка без зависимости от зарубежных вендоров

• Обработка медицинских данных в соответствии с требованиями 152-ФЗ Качественный эффект: СОГАЗ создал один из наиболее масштабных в России ИИ-конвейеров в страховании — от автоматического аудита медсчетов до превентивного управления здоровьем коллективов. По результатам работы ИИ возбуждено уголовное дело о мошенничестве с ДМС.