Как тревожное переутомление способствовало драматическому отравлению 16-летнего подростка в больнице

В Backchannel on Medium вы найдете душераздирающую и увлекательную историю: « Как медицинские технологии сделали пациенту серьезную передозировку» .

Он заметил кое-что, что остановило его. Шесть часов назад Левитт дал пациенту не одну таблетку Септры - проверенного антибиотика, используемого в основном при инфекциях мочевыводящих путей и кожи, - а 38½ из них.

Левитт вспоминает тот момент как худший в своей жизни. «Подожди, посмотри на эту дозу септры», - сказал ей резидент. «Это огромная доза. Боже мой, ты дал эту дозу? »

«Боже мой, - сказала она. "Я сделал."

Обязательно стоит прочитать всю историю. Большая часть повествования посвящена тому, как игнорирование предупреждения стало смертельным для одного пациента. Медсестры ежедневно получают тысячи предупреждений и сигналов тревоги. Сью Зендельбах, доктор философии, CCNS и Марджори Фанк, доктор медицинских наук, определяют усталость от сигналов тревоги как «сенсорную перегрузку, когда врачи подвергаются чрезмерному количеству сигналов тревоги, что может привести к снижению чувствительности к сигналам тревоги и пропущенным сигналам тревоги» в AACN Advanced Critical Care .

Меньше тревоги, больше шума на заднем плане

В 2014 году врачи ежедневно получали десятки тысяч сигналов тревоги . Выборочное исследование отделения интенсивной терапии в больнице Джона Хопкинса в Балтиморе показало, что персонал больницы ежедневно получает в среднем 350 сигналов тревоги на койку .

Типичная прикроватная палата интенсивной терапии усыпана устройствами, которые выдают в среднем более 40 различных сигналов тревоги и информационных сигналов.

К устройствам с сигнализацией относятся:

• мониторы
• вентиляторы
• инфузионные насосы
• питательные насосы
• пульсоксиметры
• внутриаортальные баллонные насосы
• устройства последовательного сжатия
• кровати

Подавляющее большинство клинических сигналов тревоги, от 72% до 99% согласно некоторым исследованиям, являются ложными . Анкетный опрос больниц США в 2008 году показал, что только 1% всех тревог привели к терапевтическому вмешательству. Только 0,6% сигналов тревоги были необходимы у пациентов с ЭД со стенокардией и низким коронарным риском.

Существуют клинические сигналы тревоги, чтобы предупредить врачей об отклонениях от заранее определенного нормального состояния. Но когда сами сигналы тревоги становятся нормальными, они перестают повышать безопасность и начинают подвергать пациентов риску.

«Самым большим виновником» отравления мальчика в больнице «вполне могло быть постоянное электронное оповещение больницы. Некоторые автоматические предупреждения вводили в заблуждение медицинский персонал; другие потерялись в какофонии срабатываний сигнализации по всей больнице ».

Откажитесь от волка

Вам нужны сигналы тревоги, которые должны быть достаточно чувствительными, чтобы не пропустить ни одного критического события, но достаточно разборчивыми, чтобы предупреждать только тогда, когда внимание абсолютно необходимо. Отключение ненужных сигналов тревоги - пустая трата времени медсестер. Хуже того, когда сигналы тревоги кричат ​​слишком часто, медсестры реагируют уменьшением громкости звуковых сигналов тревоги, изменением настроек сигналов тревоги за пределы безопасных и подходящих для пациента пределов, игнорированием сигналов тревоги или даже отключением сигналов тревоги.

Другое исследование больниц в США показало, что медсестрам требуется до 40 минут, чтобы реагировать на сигналы тревоги. Еще один показывал, что лица, ухаживающие за больными, обслуживают только 10% всех тревог. Третье исследование показало, что лица , осуществляющие уход, не могут правильно идентифицировать половину всех соответствующих сигналов тревоги.

Смертельные последствия переутомления от тревоги

Расследование Boston Globe выявило по крайней мере 216 смертей по всей стране, связанных с сигналами тревоги, которые отслеживают функцию сердца, дыхание и другие показатели жизнедеятельности в период с января 2005 года по июнь 2010 года. Многие сигналы тревоги умерших пациентов игнорировались какофонией звуковых сигналов.

В одном из таких случаев сигнал тревоги, сигнализирующий о том, что батарея телеметрии пациента умирает, сработал примерно на 75 минут. Когда батарея умерла, у пациента произошла остановка сердца. Но громкой тревоги не прозвучало. Пациент оказался невосприимчивым и не мог быть реанимирован.

В рейтинге 10 основных проблем безопасности пациентов для медицинских организаций, выпущенного Институтом ECRI за 2015 год, опасность тревог стоит на первом месте. Он также занимал первое место в 2013 и 2014 годах. В сообщении Sentinel Event Alert Совместной комиссии (TJC) 2013 г. было указано 98 сообщений о событиях, связанных с тревогами, за 3,5-летний период, 80 из которых привели к смерти, а 12 - к безвозвратной потере функций.

А в прошлом году 19 из 20 опрошенных больниц назвали утомление тревогой как главную проблему безопасности пациентов , согласно национальному опросу, представленному на ежегодном собрании Общества технологий в анестезии.

Во всяком случае, эксперты предупреждают, что информация о травмах, связанных с тревогой , занижена . По некоторым оценкам, фактическое количество смертей, связанных с тревогой, в 10 или более раз превышает то, что показывают исследования в настоящее время.

Тревога тоже беспокоит пациентов. Прерванный сон фактически замедлял выздоровление пациентов интенсивной терапии и снижал их удовлетворенность.

Новые процессы

Национальное исследование показало, что для эффективного управления аварийными сигналами больницы должны выделять необходимые ресурсы на разработку эффективных схем управления аварийными сигналами . Сигналы тревоги должны быть дополнением к оценке, они не могут заменить человеческое суждение.

Вот некоторые процессы, которые могут помочь ограничить количество ложных срабатываний.

Правильная подготовка кожи

Один исследователь сократил среднее количество сигналов тревоги на койку в день на 46% за счет надлежащей подготовки кожи пациента перед установкой электродов ЭКГ. Мертвые клетки кожи ухудшают качество сигнала и ухудшают качество измерения. В двух отдельных исследованиях легкое шлифование мелкой наждачной бумагой уменьшало сопротивление кожи и сводило к минимуму артефакты, которые могли имитировать тахикардию и вызывать тревогу. Также помогает менять электроды каждый день.

Отложить будильник

Нерелевантные сигналы тревоги можно уменьшить до 80% , увеличив задержку сигнала тревоги до 19 секунд. Большинство сигналов тревоги не обязательно должны быть немедленными и могут быть отложены без какого-либо риска для безопасности пациента, за исключением сигналов тревоги, угрожающих жизни, таких как асистолия или фибрилляция предсердий. Хотя они должны звучать немедленно, сигнал средней частоты пульса может быть задержан до 30 секунд.

Для этого необходимо, чтобы системы позволяли врачам увеличивать максимальную задержку срабатывания сигнализации в стандартных спецификациях.

Расширить значения по умолчанию

Когда вы объединяете обучение медсестер с пересмотром настроек по умолчанию для тревожных сигналов монитора, включая пределы и уровни параметров, вы можете увидеть снижение критических сигналов тревоги на 43% .

Согласно одному исследованию, увеличение задержки срабатывания сигнализации в мониторах SpO2 с пяти до 15 секунд снизило срабатывание сигнализации на 70% . Снижение пороговых значений срабатывания сигнализации с 90% до 88% уменьшило срабатывание сигнализации на 45%.

Больница Abbott Northwestern в Миннеаполисе является примером. Администраторы больницы устали от тревог, изменив настройки по умолчанию для сигналов тревоги по частоте пульса. Они звучат, когда удары в минуту слишком высокие или низкие. Но порог срабатывания был очень консервативным. Расширяя допустимый диапазон и избавляясь от повторяющихся сигналов тревоги для сердечных заболеваний, они снизили количество сигналов тревоги по частоте пульса на 76% за шесть месяцев. И они сделали это, не пропустив ни одной неотложной помощи. Фактически, безопасность пациентов повысилась, поскольку медсестры быстрее реагировали на меньшее количество более серьезных сигналов тревоги.

Инициатива оказалась достаточно успешной, поэтому Abbott Northwestern расширила ее до своего отделения интенсивной терапии и планирует пересмотреть частоту сигналов тревоги для линий IV.

Аналогичным образом исследователи из Медицинского центра детской больницы Цинциннати изменили процедуру кардиомониторинга в педиатрическом отделении трансплантации костного мозга. Они устанавливают пороги срабатывания сигнализации в соответствии с возрастом, вместо того, чтобы использовать одно значение по умолчанию для всех. Они начали менять электроды и персонализировать оценку параметров кардиомониторов ежедневно, при этом соответствующие мониторы были прекращены.

Проект привел к снижению среднего количества ежедневных сердечных тревог на 140, со 180 до 40, в то время как соблюдение требований со стороны лиц, осуществляющих уход, увеличилось с 38% до 95%.

Бостонский медицинский центр (BMC) снизил частоту еженедельных звуковых сигналов тревоги для сердца на 89% , настроив сигналы монитора для брадикардии, тахикардии и пределов частоты сердечных сокращений.

Приоритет и ограничение сигналов тревоги

Получите информацию от сотрудников и опубликованные передовые методы и рекомендации, чтобы определить, какие сигналы являются наиболее важными. Многие системы передают по существу одну и ту же информацию с разными сигналами тревоги. Например, вам не нужны одновременно тахикардия и сигнал о высокой частоте пульса, но во многих больницах есть и то, и другое.

Больницы также должны отключать сигналы тревоги для состояний, которые врачи больше не лечат, таких как преждевременные сокращения желудочков (ЖЭ). Двадцать лет назад исследование подавления сердечной аритмии показало повышенную смертность, связанную с применением антиаритмических средств при бессимптомных желудочковых аритмиях. Однако сигналы тревоги PVC остаются одной из основных причин бездействия сигналов тревоги.

Во многих отношениях больницы стоят за еще одной важной отраслью с высокими объемами сигналов: авиакомпаниями. Автор Medium взял интервью у капитана Чесли «Салли» Салленбергера, знаменитого пилота «Чуда на Гудзоне», чтобы узнать, чему медицина может научиться у авиационной промышленности.

Они тщательно расставляют приоритеты для сигналов тревоги, используя иерархию сигналов, нацеленных на различные органы чувств, включая осязание, зрение и слух. Для некоторых сигналов визуальный сигнал тревоги может работать лучше, чем другой звуковой сигнал.

Статистическое извлечение сигнала

Технология, использующая надежное статистическое извлечение сигналов, также может помочь ограничить количество ложных срабатываний. Выбросы - огромный источник ложных тревог. Вы хотите игнорировать выбросы или чрезвычайно короткие отклонения в измерениях , вызванные артефактами движения или другими техническими причинами, такими как промывание артериальной линии, а не физиологическими изменениями. Надежные методы регрессии со скользящими окнами выделяют сигнал из шума. Система создает очищенный набор данных и сравнивает сигнал с порогами срабатывания сигнализации для принятия решения о тревоге.

Постоянно внедряйте инновации

«Среди наиболее важных соображений - возможности и конфигурация технологии», - сказал Майкл Вонг , исполнительный директор Альянса врачей и пациентов по вопросам здоровья и безопасности, который представил результаты на ежегодном собрании Общества технологий в анестезии.

Изменение и персонализация значений по умолчанию в отношении пороговых значений и того, что отслеживается, имеет важное значение, но для этого требуются гибкие и удобные для пользователя технологии. Мониторы должны быть настраиваемыми, а большинство - нет. По данным AACN, производители чаще всего устанавливают настройки будильника прямо сейчас. А для конфигурируемых устройств медсестры должны знать, как их настраивать.

Подключение медицинских устройств помогает уменьшить количество случаев, когда одна и та же ситуация вызывает несколько сигналов тревоги от разных устройств. А так называемые «умные» сигнализации перед срабатыванием учитывают другие параметры. Например, они могут принять во внимание артериальное давление, прежде чем подавать сигнал об асистолии.

Технологии будущего

В период с 1987 по 1993 год группа ученых-информатиков и врачей из Стэнфорда разработала кардиохирургическую систему интенсивной терапии, которая правильно выявляла и диагностировала примерно 30% типичных осложнений интенсивной терапии.

Они использовали анализ первопричин для разумной интерпретации сигналов тревоги. Цель состоит в том, чтобы автоматически выяснить, почему срабатывает сигнал тревоги. Например, аппарат может диагностировать гипертонию у пациента с артериальным давлением выше установленного порога. Это может заменить цепочки аварийных сигналов одним аварийным сигналом, который указывает на основную причину этой проблемы.

Стэнфордская система коммерчески недоступна, но сейчас RCA широко применяется в здравоохранении.

Вывод

Медицинский центр UCSF, где чуть не умер Пабло Гарсия, впоследствии сформировал комитет для рассмотрения всех их предупреждений. «Это кропотливая работа, цифровой эквивалент прополки газона». После двух лет расчесывания их одного за другим они удалили менее трети.

Новые процессы, включая надлежащую подготовку кожи, наряду с отложенными сигналами тревоги, более широкие и индивидуализированные параметры, приоритизацию, надежное извлечение статистических сигналов, анализ первопричин и гибкое, интуитивно понятное программное обеспечение для электронных медицинских записей, могут помочь ограничить срабатывание сигналов тревоги и утомление от сигналов тревоги, делая всех безопаснее и безопаснее. более удобный.

Вы устали от тревоги? Как ты справляешься? Дайте нам знать об этом в комментариях!

Заголовок Эбби Калер